Ich, … (Name und Anschrift des Kunden)

Vollmachtgeber, erteile hiermit

Der Firma, dem Versicherungsmakler, dem Berater oder dem jeweiligen Rechtsnachfolger

die Vollmacht, in meinem Namen

Versicherungsverträge abzuschließen, zu ändern oder zu kündigen,

Erklärungen, Anzeigen und Informationen zu meinen Versicherungsverträgen abzugeben oder entgegen zu nehmen,

bei der Schadensabwicklung mitzuwirken,

Zahlungen  aus Abrechnungen oder Schadensabwicklungen entgegen zu nehmen,

Auskünfte bei Sozialversicherungsträgern einzuholen und

Untervollmachten auszustellen

Ort, Datum

Unterschriftenzeile